【参加者募集】２/５あんしんケアセンター活用術～安心して生きるための人生会議～（1/25締切）

本講座は抽選で参加者を決定します。当落結果は後日、入力いただいたメールアドレス宛にお送りいたします。
よろしければチェックボックスにチェックを入れてください。

３歳未満の場合は月齢までご記入ください。

千葉市内在住・在勤・在学の方を優先させていただきます。
在勤・在学の方は「連絡事項」にその旨をお書きください。

日中ご本人と連絡が取れる電話番号をご記入ください。
（10桁以上の入力が必要です。例：043-000-0000）

当選した場合、受講時には下記のものをご用意いただきます。
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筆記用具・水分補給の水

公民館からのお願い

・広報（公民館だより・フェイスブック等）用に後ろ姿や手元の写真を撮ります。撮影が気になる方は当日お申し出ください。
・原則65歳以上で募集していますが、64歳以下の方でもかまいません。お気軽に問い合わせください。（043-263-5934　9時～17時）

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その他の連絡事項やお問合せがありましたらご記入ください。

ご記入いただいた個人情報は、講座の実施、改善のために使用いたします。
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